Abertura de SAC
DADOS DO CLIENTE
CNPJ
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Razão Social
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LOCAL DA OCORRÊNCIA
Setor
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PROFISSIONAL RELATOR DA RECLAMAÇÃO
Nome
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E-mail
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Classe Profissional
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Médico(a)
Enfermeiro(a)
Farmacêutico(a)
Nutricionista
Outros
Descrição
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Telefone Direto
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PRODUTO RECLAMADO
Descrição
Código
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Lote
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Venda via MP
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SIM
NÃO
Distribuidor
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Quantidade
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Disponível amostra do produto reclamado para análise técnica?
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SIM
NÃO
Quantidade de amostra
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Número da Nota Fiscal
SOLUÇÕES, MEDICAMENTOS UTILIZADOS, E/OU PRODUTOS PARA SAÚDE QUE INTERAGIRAM COM NOSSO PRODUTO (detalhar o nome do medicamento e/ou produto utilizado):
Soluções
Solução Fisiológica
Antibiótico
Vasodilatador ou anticoagulante
Quimioterápico
Nutrição parenteral
Nutrição enteral
Produtos para saúde
Outros
Nomes
*
RELATO DETALHADO DA OCORRÊNCIA (Condição do paciente, condição/marca do material coadjuvante, etc):
Mensagem
*
Anexo
Anexo
Arquivo(s) (100 MB máx)
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